Compagnie d’assurance :

Service sinistre auto

le :

Assuré (e) :
Marque de la voiture :
Immatriculation :
N° de police :

Objet : Déclaration de bris de glace.

Madame, Monsieur ;
J’ai le regret de vous informer qu’en date du j’ai eu un bris de glace au niveau du

Je vous prie de faire le nécessaire, dans le cadre de ma garantie bris de glace.

Cordialement